Reumatoidalne zapalenie stawów
Gościec przewlekle postępujący
W nomenklaturze medycznej choroba ta występuje także pod nazwą gościec przewlekle postępujący bądź rzs.
Jest to przewlekła, immunologicznie zależna choroba tkanki łącznej o charakterze zapalnym. Cechuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, licznymi zmianami pozastawowymi a także powikłaniami układowymi. Charakterystyczne dla rzs jest naprzemienne występowanie okresów zaostrzeń i remisji. Postęp choroby prowadzi do powstania zniekształceń, licznych przykurczy zaburzających prawidłowa funkcję stawów prowadząc w konsekwencji do ich destrukcji, niepełnosprawności, a w wielu przypadkach także do przedwczesnej śmierci.
Etiologia
Przyczyny powstania choroby nie zostały do końca poznane, szacuje się jednak, że za pojawienie się przepowiadających objawów odpowiadają:
- zaburzenia nabytej odpowiedzi immunologicznej
- przebyte infekcję wirusowe
- predyspozycje genetyczne
Patogeneza
Pierwszą ze zmian patologicznych do jakich dochodzi jest zapalenie błony maziowej stawu objawiające się jej pogrubieniem, przekrwieniem, a także powstaniem wysięku. Proces degradacji rozpoczyna się w momencie powstania zapalnej tkanki ziarninującej, która w sposób bezpośredni niszczy tkanki stawowe i okołostawowe. Powstała ziarnina reumatoidalna powoli wnika w głąb stawu niszcząc zarówno chrząstkę jak i kość. Początek choroby u większości pacjentów objawia się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. Zmiany są zauważalne także w wyglądzie skóry dłoni. Staje się ona ścieńczała i nadmiernie potliwa. Wraz z postępem choroby dochodzi do zaniku mięśni międzykostnych oraz glistowatych a sam proces zapalny rozprzestrzenia się na pozostałe stawy w kierunku dośrodkowym.
Czy początek może mieć inny obraz kliniczny?
RSZ w niewielu przypadkach rozpoczyna się w sposób nietypowy dla klasycznego przebiegu choroby. Dochodzi wtedy do objęcia zmianami zapalnymi pojedynczego, dużego stawu wraz z zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien bądź też ostrym zapaleniem wielostawowym.
Jak rozpoznać, że staw został objęty stanem zapalnym?
Kliniczne cechy świadczące o toczącym się w obrębie stawu stanie zapalnym to przede wszystkim:
- ból
- wyraźne obrzmienie
- znaczne ograniczenie ruchomości
- sztywność
- pojawienie się rumienia
- zapalenie błony maziowej
W zaawansowanym stadium choroby dochodzi do zatarcia obrysów stawu wynikającego z przerostu błony maziowej prowadząc do destrukcji kostnej a następnie trwałych zniekształceń.
Obraz kliniczny
Zmiany stawowe – wystąpienie poniższych zaburzeń w znaczny sposób ogranicza codzienne funkcjonowanie osoby chorej na RZS.
- przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstkowych
- ulnaryzacja palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowych
- podwichnięcia dłoniowe w stawach śródręczno paliczkowych
- zniekształcenia typu „łabędzia szyjka”
- zniekształcenie typu palce „butonierkowate”
- kciuk „butonierkowaty”
- usztywnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego
- przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym
- przykurcz przywiedzeniowy połączony z rotacją wewnętrzną w stawie barkowym
- zniekształcenia stóp – płaskostopie, koślawość palucha, modzele
- zmiany w obrębie stawu kolanowego – przykurcze, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia
- zmiany w obrębie stawu biodrowego- zgięcie oraz przywiedzenie uda a także postępujące zmiany zwyrodnieniowe
- zmiany w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa – erozja zęba kręgu obrotowego a także podwichnięcia kręgów C1-C2
- Zmiany pozastawowe
- zmiany skórne zlokalizowane gównie w obrębie rąk i stóp. Pojawia się zaczerwienie, ciemnobrunatne zabarwienie a skóra staje się chłodna oraz wilgotna
- zaniki mięśniowe obejmujące głównie dystalne grupy mięśni
- guzki reumatoidalne występujące w okolicy stawów łokciowych i przedramion
- zmiany zapalne w obrębie ścięgien, pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych
- dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych głównie w obrębie stawu łokciowego oraz dołu pachowego
- uszkodzenia nerwów obwodowych
- zmiany zapalne naczyń krwionośnych
- zmiany w obrębie narządów wewnętrznych
Kryteria diagnostyczne – czyli jakie objawy świadczą o występowaniu reumatoidalnego zapelnia stawów?
- sztywność poranna
- zapalenie trzech lub więcej stawów
- zapalenie stawów ręki
- symetryczne zapalenie stawów
- guzki reumatoidalne
- obecność czynnika reumatoidalnego
- zmiany radiologiczne
Przebieg choroby jest bardzo indywidualny jednak w każdym przypadku ma charakter postępujący oczywiście z zaznaczonymi okresami remisji. W zależności od okresu choroby pojawiają się różne dolegliwości a także zróżnicowane zmiany w obrazie radiologicznym.
Okresy RZS według Steinbrockera
- Objawy kliniczne
- okres wczesny - nieznaczny obrzęk stawu bez wyraźnych zniekształceń
- zmiany umiarkowane - ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy jednoczesnym braku wyraźnych zniekształceń, pojawiają się drobne oznaki zaników mięśniowych a także powstają guzki reumatoidalne
- zmiany zaawansowane - liczne zniekształcenia stawów, podwichnięcia, zaburzenie osi kończyn
- okres końcowy - zrost włóknisty
- Obraz RTG
- okres wczesny - nieznaczna osteoporoza okołostawowa bez wyraźnych zniszczeń w obrębie stawów
- zmiany umiarkowane - nasilenie osteoporozy, zwężenie szpary stawowej, rozpoczęcie procesu niszczenia chrząstki oraz kości
- zmiany zaawansowane - zaawansowany proces niszczenia chrząstki oraz tkanki kostnej, powstanie nadżerek na powierzchniach stawów, zesztywnienia kostne
- okres końcowy - pełny zrost włóknisty lub kostny połączony z występowaniem wszystkich zmian z poprzednich okresów
Okres choroby w jakim znajduje się pacjent ma bezpośredni wpływ na jego wydolność czynnościową. Została ona określona i podzielona na 4 stopnie według Goftona.
- Stopień I – pacjent zachowuje pełną wydolność czynnościową z możliwością swobodnego wykonywania czynności dnia codziennego.
- Stopień II – pacjent zachowuje wydolność, która pozwala mu wykonywać codzienne czynności pomimo wystąpienia bólu oraz ograniczenia ruchomości.
- Stopień III – pacjent jest w stanie wykonać tylko podstawowe czynności dnia codziennego przy pomocy specjalistycznych urządzeń. Takie czynności jak przygotowywanie posiłków czy spacer nie są możliwe bez nadzoru osoby drugiej.
- Stopień IV – pacjent jest unieruchomiony w łóżku bądź wózku inwalidzkim. Brak możliwości samoobsługi stąd niezbędna jest stała opieka osoby drugiej.
Leczenie RZS - co zrobić żeby spowolnić przebieg choroby?
Przede wszystkim leczenie RZS musi być kompleksowe tzn. obejmować takie składowe jak:
- rehabilitacja
- farmakoterapia
- leczenie zabiegowe w tym także zapewnienie odpowiedniego sprzętu ortopedycznego
- psychoterapia
Rehabilitacja - czy ruch może poprawić sprawność chorego?
Rehabilitacja pacjenta chorego na RZS jest wielokierunkowa. Szczególnie istotna jest we wczesnym stadium choroby aby jak najdłużej utrzymać prawidłowy zakres ruchomości oraz siłę mięśniową. W RSZ mamy niestety do czynienia ze zjawiskiem błędnego koła przez co rehabilitacja jest utrudniona. Ból związany ze zmianami w obrębie stawów zwiększa napięcie mięśni powodując tym samym zwiększony nacisk na powierzchnie stawowe co wzmaga dolegliwości bólowe. Stąd podstawą terapii jest działanie zarówno przeciwbólowe, rozluźniające jak i odciążające aby doprowadzić do przerwania błędnego koła.
Cel jaki należy postawić sobie w przypadku każdego pacjenta chorego na RZS to przede wszystkim:
- zmniejszenie dolegliwości bólowych
- wzmocnienie mięśni
- zachowanie jak największej ruchomości stawów
- zapobieganie oraz korekcja już powstałych deformacji
- wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych
Rehabilitacja jest dostosowywana do okresu w jakim znajduje się pacjent. Nie wolno przerwać zabiegów bez względu na to czy pacjent znajduje się w stadium zaostrzeń czy remisji. Należy bowiem na każdym etapie modyfikować terapię tak aby przynosiła jak najwięcej korzyści.
Podstawowym narzędziem rehabilitacyjnym jest kinezyterapia. Spełnia zarówno rolę czynnika profilaktycznego jak i leczniczego. W okresie zaostrzeń dużą uwagę zawraca się na pozycje ułożeniowe, ruchy bierne a także ćwiczenia oddechowe. Podczas okresu remisji pacjent przygotowywany jest do stopniowego spionizowania. W okresie tym dużą uwagę przywiązuje się do wprowadzenia ćwiczeń wolnych a także ćwiczeń wzmacniających z oporem. Ze względu na to, że zniekształceniu i dysfunkcji najwcześniej ulegają stopy oraz ręce ich terapia powinna być wdrożona jak najwcześniej. Aby opóźnić powstanie deformacji w obrębie dłoni należy dużą uwagę skupić na funkcji chwytnej ręki stosując ćwiczenia zarówno na chwyt precyzyjny (opuszkowy i szczypcowy), a także chwyty siłowe( cylindryczny, hakowy, młotkowy).
Leczenie operacyjne
Ze względu na postępujący przebieg choroby pomimo rehabilitacji dochodzi do powstania pewnych utrwalonych bądź zagrażających zdrowiu i życiu zmian. Wśród najczęstszych zabiegów należy wymienić:
- usztywnieunie 1 i 2 kręgu szyjnego
- synowektomie ścięgna prostownika grzbietu ręki
- całkowita endoprotezo plastyka stawu biodrowego i kolanowego
- artrodeza kciuka