Rozejście mięśnia prostego brzucha
diastasis recti
Jest to dysfunkcja w obrębie mięśni przedniej ściany brzucha polegająca na rozejściu się na boki obu głów mięśnia prostego. Aby zrozumieć mechanikę oraz przyczyny wystąpienia schorzenia należy zapoznać się z anatomią struktur mających bezpośredni wpływ na jego powstanie.
Kilka słów o anatomii przedniej ściany brzucha.
Z punktu widzenia samego schorzenia najważniejszymi strukturami są:
- mięsień prosty brzucha
- kresa biała
- mięsień skośny zewnętrzny
- mięsień skośny wewnętrzny
- mięsień poprzeczny
Mięsień prosty brzucha jest najbardziej zewnętrznym, powierzchownym mięśniem, którego przebieg rozpoczyna się w okolicy wyrostka mieczykowatego oraz łuków żebrowych i kończy w podbrzuszu w okolicy spojenia łonowego. Charakterystyczną cechą tego mięśnia są włókna przebiegające w kierunku góra – dół, które odcinkowo są przedzielone pasmami łącznotkankowymi biegnącymi prostopadle tworząc tzw. smugi ścięgniste.
Ważną strukturą odpowiedzialną za stabilizację mięśnia prostego brzucha jest jego pochewka utworzona przez rozcięgna mięśni przedniej ściany brzucha tworząc dwie blaszki.
- Blaszka przednia utworzona zostaje w górnej części przez rozcięgno zarówno mięśnia skośnego zewnętrznego jak i wewnętrznego natomiast w części dolnej dodatkowo zostaje wzmocniona przez włókna mięśnia poprzecznego, który niewątpliwie pełni bardzo ważną rolę stabilizacyjną obejmując narządy jamy brzusznej niczym pas. Bardzo często mięsień ten ze względu na swoje działanie porównywany jest do gorsetu. W kwestii rozejścia mięśnia prostego odgrywa kluczową rolę w zniwelowaniu omawianego schorzenia i odbudowaniu prawidłowej funkcjonalności przedniej ściany brzucha.
- Blaszka tylna zostaje utworzona w dużej mierze przez mięsień poprzeczny oraz fragmentarycznie przez włókna mięśnia skośnego wewnętrznego.
Kluczowym pod względem rozejścia mięśnia prostego jest fakt, że obie blaszki w linii pośrodkowej łącza się ze sobą tworząc kresę białą (linea alba).
Kresa biała jest to stosunkowo silne pasmo o charakterze tkanki łącznej biegnące w płaszczyźnie pośrodkowej pomiędzy dwoma głowami mięśnia prostego brzucha rozciągając się od wyrostka mieczykowatego aż do spojenia łonowego. Jak wspomniano powyżej kresa ta utworzona zostaje przez dwie blaszki zbudowane w dużej mierze z krzyżujących się ze sobą włókien mięśni skośnych tworzących charakterystyczną sieć. Warto jednak zauważyć, że w miejscu krzyżowania wspomnianych włókien tworzą się pewnego rodzaju szczeliny, które na skutek zwiększonego naporu trzewi jamy brzusznje mogą ulegać powiększeniu stanowiąc realne ryzyko powstania w tym miejscu przepukliny kresy białej.
Linea alba na swoim przebiegu poszerza się w okolicy pępka do około 2-2.5 cm przy czym w swoim górnym i dolnym przebiegu zachowuje rozmiar 1-1.5 cm. Oczywiście jest to pomiar uwzględniający zakres fizjologiczny, osobniczo zmienny. Kluczowe zmiany jakie następują w budowie przedniej ściany brzucha w przypadku rozejścia mięśni prostych to przede wszystkim rozciągnięcie kresy białej, która wielokrotnie zwiększa swoją szerokość.
Przyczyny oraz czynniki ryzyka.
Niewątpliwie jedną z podstawowych przyczyn pojawienia się rozejścia mięśnia prostego jest ciąża w trakcie której ze względu na powiększający się brzuch dochodzi do rozciągnięcia kresy białej. Wśród pozostałych czynników zwiększających ryzyko powstania schorzenia wymienić należy:
- ciążę mnogą
- wysoką wagę urodzeniową dziecka
- dużą ilość wód płodowych
- przedłużającą się akcję porodową
- długie intensywne parcie
- liczne przebyte ciąże
- zbyt silne / zbyt słabe mięśnie brzucha przed ciążą
- nieprawidłowe wykonywanie ćwiczeń w trakcie ciąży (np. brzuszki)
- gwałtowny przyrost wagi
- zbyt intensywne ćwiczenia mięśni brzucha
- nadmierne uruchamianie tłoczni brzusznej np. w trakcie dźwigania
- zwiększone ciśnienie śródbrzuszne spowodowane m.in. chronicznym kaszlem, zaparciami, złymi nawykami toaletowymi
- nieprawidłową postawę ciała
- złe nawyki ruchowe
- nadmierny przyrost wagi
Objawy rozejścia mięśni prostych brzucha.
Najczęstszym a zarazem najbardziej zauważalnym objawem jest uwypuklenie (stożek) pojawiające się w linii środkowej ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca w którym mięśnie proste są najbardziej oddalone od siebie (okolica pępka). Objaw ten najłatwiej dostrzec w momencie napinania brzucha np. podczas unoszenia głowy do góry z pozycji leżenia na plecach. Ponadto występuje:
- defekt estetyczny
- dolegliwości bólowe kręgosłupa
- zmniejszona stabilizacja w obrębie kręgosłupa oraz miednicy
- utrudniony ruch wyprostu z pozycji zgięciowej
- ryzyko wystąpienia przepukliny zwłaszcza pępkowej
Rozejście mięśni prostych – defekt estetyczny czy niebezpieczne schorzenie?
Rozciągnięcie kresy, rozszerzenie się mięśni oczywiście niosą ze sobą także negatywne konsekwencje opisane powyżej jednakże nie stanowią realnego niebezpieczeństwa. Inna sytuacja ma miejsce wtedy gdy pojawia się przepuklina powstała właśnie na skutek rozciągnięcia kresy białej.
Ważne jest również to czy przepuklina jest odprowadzana czy też nie. Zagrożenie pojawia się w momencie gdy zawartość worka przepuklinowego nie jest możliwa do usunięcia i może ulec uwięźnięciu. W takiej sytuacji konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna. Nie jest to na szczęście częste powikłanie. Większość przepuklin powstałych na skutek rozejścia się mięśni prostych nie jest obarczona takim ryzykiem.
Diagnostyka.
Rozejście mięśnia prostego brzucha może zdiagnozować zarówno lekarz jak i fizjoterapeuta. Najbardziej klasycznym badaniem jest ocena szerokości rozejścia w pozycji leżenia tyłem z napięciem mięśni prostych. To podstawowe badanie można wykonać samemu. W tym celu należy:
- Przyjąć pozycję leżącą na plecach ze stawami biodrowymi i kolanowymi zgiętymi do 90 stopi.
- Palce dłoni ( środkowy i wskazujący) należy umieścić prostopadle na brzuchu w linii środkowej ciała na wysokości pępka.
- Delikatnie nacisnąć palcami na powłoki brzuszne a następnie wykonać delikatne uniesienie głowy oraz barków nad podłoże.
W przypadku RMPB wyczuwalna jest osłabiona kresa biała objawiająca się zapadnięciem palców w kierunku trzewi. Bocznie od palców można wyczuć napięte mięśnie proste. Test uznawany jest za dodatni w momencie gdy 2 lub więcej palców można zmieścić w przestrzeni pomiędzy mięśniami prostymi brzucha. Ważne jest by test został wykonany na całej długości kresy białej zarówno nad jak i pod pępkiem. Fizjoterapeuta bądź lekarz powinien ponadto wykonać badanie także na rozluźnionych mięśniach w pozycji stojącej oraz leżącej.
Postępowanie.
Jeśli rozejście mięśnia prostego brzucha zostanie zdiagnozowane należy wprowadzić podstawowe zasady terapeutyczne mające na celu zbliżenie mięśni do linii środkowej ciała, wzmocnienie kresy białej a także przywrócenie prawidłowej funkcji w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej. W momencie gdy do zdiagnozowania rozejścia mięśnia prostego brzucha dojdzie jeszcze w okresie ciąży należy przede wszystkim wprowadzić prawidłowe nawyki ruchowe, które pozwolą ograniczyć a tym samym zapobiec dalszemu postępowi schorzenia.
Wśród podstawowych nawyków należy wymienić:
- prawidłową postawę ciała
- właściwe wykonywanie czynności dnia codziennego
- prawidłowe wstawanie, podnoszenie, dźwiganie
Jeżeli lekarz prowadzący ciążę wyrazi zgodę należy wprowadzić indywidualnie dostosowany trening mający na celu jak największe przygotowanie kobiety do porodu z jednoczesnym zabezpieczeniem powłok przed następstwami RMPB.
Ćwiczenia, które nie tylko można ale powinno się wykonywać jeszcze w okresie ciąży to:
- ćwiczenia świadomościowe
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie głębokie dostosowane indywidualnie do każdej kobiety z uwzględnieniem tygodnia ciąży oraz wszelkich innych objawów determinujących jej prawidłowy przebieg
- ćwiczenie dna miednicy
Właściwy program rehabilitacyjny należy wdrożyć po porodzie. Ćwiczenia w porównaniu do tych z okresu ciąży są oczywiście kontynuowane jednakże ze stopniowym zwiększeniem ich intensywności oraz wprowadzeniem tych, które w okresie ciąży nie mogły być wykonywane. Ponadto w przypadku dużego rozejścia mięśni prostych stosuje się terapie manualną mającą na celu sprowadzenie mięśni do linii środkowej ciała. Bardzo ważne jest aby szczególnie we wczesnym okresie poporodowym nie stosować ćwiczeń nadmiernie aktywujących mięśnie proste brzucha ( np. brzuszki) mogące pogłębić i dodatkowo osłabić kresę białą.
Powodzenie terapii zależy przede wszystkim od samej kobiety i jej zaangażowania. Świadome wykonywanie codziennych czynności połączone z prawidłową aktywnością pozwala na przywrócenie prawidłowych rozmiarów struktur w obrębie powłok przedniej ściany jamy brzusznej.